会員種別　 レギュラー会員 ヨガプラス会員

*氏名　

*フリガナ　

〒 -

*住所　

*電話番号　

*緊急連絡先　

*生年月日　

*年齢　

性別　 男性 女性

*血液型　 A B O AB 不明

*職業　 会社員 公務員 自営業/個人事業 会社役員 自由業 専業主婦・主夫 学生 アルバイト/パート 無職 その他

*入会動機　 家が近い 料金が妥当 施設が充実 営業時間が合う 紹介（家族・知人など） ヨガクラス 医師の勧め

*入会目的　 シェイプアップ ストレス解消 筋力アップ リハビリ 成人病予防・対策 運動不足の解消 技術向上

当クラブを何で知りましたか？　 チラシ ホームページ 建物（前を通りかかって） 家族・知人の紹介 以前から知っていた

不安なこと、事前に相談したいことはありますか？　 いいえ はい

現在治療している病気または過去にかかった病気やケガによる運動時の症状はありますか？　 いいえ はい
はい　を選択された方は具体的に記入してください

1年以内に健康診断を受けたことがあればその結果についてお答えください
1.何か異常がありましたか？　 異常なし 異常あり
2.異常が認められた方は具体的に記入してください。

タバコはどのくらい吸いますか？　 吸わない 吸う (一日： 本)

お酒は平均して、1週間に何日くらい飲みますか？　 全く飲まない 2日以内 3～5日 6日以上
飲まれる方は1日にどのくらいの量飲みますか？　

初回来館日時　※下記日時で口座振替受付登録を行います(1週間後まで選択可能、受付時間は曜日によって異なります)
*来館日付　
*来館時間　 17：00 17：30 18：00 18：30 19：00 20：00 21：00 21：30(手続きのみの場合可能) 9：00 9：30 10：00 10：30 11：00 11：30 12：00 12：30 13：00 13：30 14：00 14：30 15：00 15：30 16：00 16：30 17：00 17：30 18：00 18：30 19：00 20：00 21：00 21：30(手続きのみの場合可能) 9：00 9：30 10：00 10：30 11：00 11：30 12：00 12：30 13：00 13：30 14：00 14：30 15：00 15：30 16：00 16：30 17：00 17：30 18：00 18：30(手続きのみの場合可能)

年末年始等の休館日についてはトップページのカレンダーよりご確認の上ご予約お願いいたします

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